Saviez-vous que 12,1% des patients hospitalisés en Belgique développent des escarres selon une étude du KCE ? Cette réalité préoccupante souligne l'importance cruciale de savoir identifier correctement chaque stade d'escarre pour adapter les soins et éviter des complications potentiellement mortelles (le mécanisme sous-jacent impliquant une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses, entraînant une ischémie tissulaire progressive à travers l'épiderme, le derme, l'hypoderme, le muscle et le fascia). La classification internationale SHEA modifiée par NPUAP, référentiel en 4 stades anatomiques, est aujourd'hui l'outil indispensable pour tout professionnel de santé. Forte de son expérience hospitalière et en soins à domicile, Samana SPERANDIEU, infirmière indépendante à Floreffe, vous guide dans cette reconnaissance essentielle pour un diagnostic précoce et une communication optimale avec l'équipe médicale.
La classification correcte d'une escarre n'est pas qu'une simple formalité administrative. Elle détermine directement l'adaptation des soins, le pronostic de cicatrisation et même la survie du patient dans les cas les plus graves. Une erreur de classification peut entraîner des soins inadaptés et une aggravation rapide de la lésion.
Le référentiel international distingue 4 stades anatomiques selon la profondeur des lésions tissulaires. Cette classification, initialement développée par la SHEA puis modifiée par la NPUAP, est aujourd'hui adoptée mondialement. L'enjeu pour l'infirmière à domicile est double : établir un diagnostic précoce fiable et transmettre des informations précises à l'équipe pluridisciplinaire.
Chaque stade possède ses caractéristiques propres et nécessite des soins spécifiques. Seuls les deux premiers stades sont considérés comme réversibles, d'où l'importance cruciale d'une détection précoce. Les localisations privilégiées restent le sacrum et les talons, concentrant plus de 60% des cas observés.
Conseil pratique : Avant toute évaluation des stades d'escarre, utilisez systématiquement l'échelle de Braden pour identifier les patients à risque. Cette échelle évalue 6 critères essentiels, chacun noté de 1 à 4 points : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, et frottement/friction. L'interprétation du score total est cruciale : 18-23 points indiquent un risque faible, 13-17 points un risque faible à moyen, 8-12 points un risque moyen à élevé, et moins de 8 points un risque très élevé nécessitant des mesures préventives immédiates.
Le stade I représente le signal d'alarme initial. Il se manifeste par un érythème ne blanchissant pas à la pression sur une peau encore intacte. Pour vérifier ce signe, exercez une pression douce avec votre doigt pendant 3 secondes : si la rougeur persiste après relâchement, vous êtes face à un stade I.
Les signes complémentaires incluent une sensation de chaleur locale, une induration (durcissement) des tissus et souvent une douleur signalée par le patient. La peau peut paraître légèrement brillante ou tendue. Ces signes traduisent déjà une souffrance tissulaire par ischémie (manque d'oxygène).
L'action immédiate consiste à décharger complètement la zone concernée. Installez le patient dans une position qui supprime totalement la pression sur l'érythème. Appliquez ensuite des pansements protecteurs hydrocolloïdes transparents et des crèmes barrière pour protéger la peau fragilisée. Le repositionnement toutes les 2 à 3 heures devient obligatoire pour éviter l'évolution vers le stade II.
À noter : Il est essentiel de distinguer deux types d'escarres selon leur étiologie. Les escarres "accidentelles" surviennent suite à une perturbation temporaire de la mobilité ou de la conscience (post-opératoire, sédation). Les escarres "neurologiques" résultent d'une pathologie chronique motrice ou sensorielle, avec une localisation privilégiée au niveau sacré et trochantérien. Cette distinction influence directement le pronostic et la stratégie préventive à adopter.
Le passage au stade II marque une aggravation avec atteinte de l'épiderme et/ou du derme. La lésion prend l'aspect d'une phlyctène (ampoule) ou d'une abrasion superficielle ressemblant à une écorchure. La peau n'est plus intacte, créant une porte d'entrée potentielle pour les infections.
Il est essentiel de différencier une escarre stade II des lésions de frottement simples. L'escarre présente des bords nets et réguliers, contrairement aux lésions de friction aux contours irréguliers. Le fond de la plaie reste rose ou rouge, signe que le potentiel de cicatrisation est conservé.
Le protocole de soins comprend un nettoyage minutieux au sérum physiologique (NaCl 0,9%). En cas de phlyctène, procédez à une ponction aseptique suivie d'une excision des lambeaux de peau décollée. Appliquez ensuite des pansements hydrocolloïdes extra-minces qui maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation. Ces pansements se changent à saturation, généralement tous les 3 jours, lorsqu'une bulle blanche apparaît.
Le stade III représente une aggravation majeure avec nécrose du tissu sous-cutané. La plaie forme un cratère profond où l'on peut observer différentes colorations selon l'état des tissus : noir pour la nécrose nécessitant une détersion urgente, jaune pour la fibrine à éliminer progressivement, rouge pour le bourgeonnement favorable à la cicatrisation, ou rose pour l'épithélialisation en cours. Cette classification colorielle complémentaire guide directement le choix des soins locaux.
À ce stade, les structures profondes (muscles, tendons, os) restent encore protégées, mais la plaie nécessite une prise en charge complexe. La douleur devient souvent intense, nécessitant une prémédication antalgique systématique avant chaque soin selon la stratégie OMS des 3 paliers : paracétamol seul ou associé à un opioïde faible (palier 1-2), jusqu'aux morphiniques pour les douleurs sévères (palier 3).
Exemple concret : Mme D., 78 ans, diabétique, présente une escarre sacrée stade III de 4x5 cm suite à une hospitalisation prolongée. L'évaluation colorielle révèle 60% de tissu jaune fibreux et 40% de tissu rouge bourgeonnant. Le protocole appliqué comprend : détersion mécanique quotidienne au bistouri, application d'hydrogel Purilon® sur les zones jaunes, pansement Aquacel® Ag pour absorber l'exsudat modéré, et surveillance bihebdomadaire. Après 3 semaines, la plaie présente 80% de bourgeonnement, permettant le passage aux pansements interfaces type Urgotul®. La cicatrisation complète est obtenue en 8 semaines.
Le stade IV constitue l'urgence absolue avec exposition visible des muscles, tendons ou os. Le risque infectieux devient majeur avec possibilité d'ostéomyélite, d'arthrite septique ou de fasciite nécrosante, complications potentiellement mortelles. Les signes d'infection systémique incluent cellulite extensive, présence de tractus sinusaux communicants, et risque de septicémie.
La reconnaissance est immédiate : les structures anatomiques profondes sont directement visibles dans le cratère de la plaie. Des tractus sinusaux peuvent s'être formés, créant des connexions vers d'autres zones. L'odeur est souvent nauséabonde et l'état général du patient peut rapidement se dégrader.
La prise en charge devient obligatoirement pluridisciplinaire. Le chirurgien plasticien évalue les possibilités de reconstruction, tandis que le dermatologue supervise les soins locaux. Une antibiothérapie systémique est généralement nécessaire : 2 à 4 semaines pour les infections des parties molles, prolongée à 4-6 semaines en cas d'ostéite résiduelle confirmée, adaptée aux prélèvements bactériologiques profonds.
L'adaptation des soins selon le stade constitue la clé de la guérison. Pour le stade I, la priorité absolue reste la décharge immédiate de la zone avec installation de matelas anti-escarres à alternance de pression (thérapie par alternance avec cycle de 6 minutes, pression réglable entre 40 et 100 mmHg selon morphologie, supportant jusqu'à 135 kg, composé de 130 cellules de 7 cm de hauteur). Les pansements multicouches siliconés ont prouvé leur efficacité préventive au sacrum avec seulement 2,8% d'escarres développées versus 4,8% dans le groupe contrôle.
Au stade II, le maintien d'un milieu humide devient essentiel. Évitez absolument l'assèchement de la plaie qui retarderait la cicatrisation. Attention : les pansements hydrocolloïdes sont contre-indiqués sur plaie infectée. Pour les peaux fragiles des personnes âgées, privilégiez les tulles lipido-colloïdes recouverts de compresses et maintenus par bande extensible, changés tous les 2 jours pour minimiser les traumatismes cutanés.
Les stades III et IV nécessitent une approche nutritionnelle renforcée. Les besoins énergétiques augmentent à 30-35 kcal/kg/jour, avec des apports protéiques de 1,25 à 1,5 g/kg/jour et des apports hydriques minimaux de 1 ml/kcal/jour pour optimiser la cicatrisation. La supplémentation devient indispensable : vitamine C (1-2 g/jour pour les stades avancés), zinc (25-40 mg/jour) et arginine (17-30 g/jour) pour favoriser la synthèse du collagène.
La documentation rigoureuse constitue une obligation légale et médicale. En Belgique, toute escarre de stade ≥ 2 doit être déclarée comme événement indésirable dans le système qualité de l'établissement. Cette déclaration génère automatiquement une cotation et des actions correctives. La fréquence de réévaluation est standardisée : évaluation initiale obligatoire à l'entrée en établissement, puis réévaluation systématique à chaque modification de l'état de santé, changement de position thérapeutique ou évolution clinique significative.
La communication avec l'équipe pluridisciplinaire s'appuie sur des transmissions ciblées précises. Utilisez systématiquement la rubrique "plaies ou escarres" du dossier patient, visible par tous les soignants. Le suivi photographique dans la GED (Gestion Électronique des Documents) permet une traçabilité objective de l'évolution.
Les escarres représentent un défi quotidien pour les soignants, mais une classification précise des stades permet d'adapter efficacement les soins et d'améliorer considérablement le pronostic. Samana SPERANDIEU, infirmière indépendante à Floreffe, met son expertise hospitalière et domiciliaire au service de vos patients. Disponible 7 jours sur 7, elle assure une prise en charge personnalisée des soins infirmiers à domicile, incluant la gestion experte des escarres à tous les stades, coordonnant efficacement avec l'équipe médicale pour garantir une continuité optimale des soins. Si vous recherchez une professionnelle expérimentée pour la gestion des escarres à domicile dans la région de Floreffe, n'hésitez pas à la contacter pour bénéficier de soins techniques de qualité, dispensés avec écoute et empathie.